• Uraz okołoporodowy

    Tekst alternatywnyUraz okołoporodowy to uraz mechaniczny, niedotlenieniowy lub niedokrwienny, do którego dochodzi w trakcie porodu lub wydobycia płodu.
    Może być wynikiem niedostatecznej opieki medycznej lub jej braku, zdarza się jednak, że do urazów dochodzi pomimo właściwej opieki.



    Przyczyny:
    • duża masa noworodka
    • wcześniactwo
    • dysproporcja miedzy wielkością głowy i dróg rodnych
    • przedłużony poród
    • poród pośladkowy
    • ucisk na pępowinę
    • nagła kompresja i dekompresja czaszki (porody pośladkowe, porody przyspieszone)
    • porody kleszczowe


    Rodzaje urazów:

    • Rumień, otarcia, wybroczyny na twarzy lub głowie mogą być widoczne po porodach kleszczowych lub po trakcji ssącej. Ich lokalizacja zależy on miejsca zastosowania.
    • Odkształcenia głowy wywołane przechodzeniem dużej głowy przez wąski kanał rodny. Często związane są z występowaniem przedgłowia i stają się bardziej widoczne gdy przedgłowie ustępuje. Zwykle ustępują w ciągu kilku pierwszych tygodni życia.
    • Wylewy podspojówkowe, krwawienia do siatkówki, wybroczyny na głowie i szyi -
    • występują powszechnie, są wynikiem nagłego wzrostu ciśnienia w klatce piersiowej w czasie przechodzenia kanał rodny. Zmiany te ustępują samoistnie.
    • zmiany ustępują samoistnie
    • Przedgłowie (caput succedaneum) - rozlany, czasami z wybroczynami, obrzęk tkanek miękkich głowy lub twarzy dotyczący przodującej części może ono przechodzić przez linię środkową lub linie szwów. Przedgłowie znika w ciągu kilku pierwszych dni życia, nie wymaga specyficznego leczenia; w przypadku rozległych wybroczyn można włączyć fototerapię w celu zmniejszenia hiperbilirubinemii.
    • Zewnątrzczaszkowe wylewy krwawe: podokostnowe (cephalhematoma) - nie przekraczają granic kości danej okostnej, zwykle dotyczą jednej z kości ciemieniowych, podczepcowe - mogą przekraczać granice kości, podskórne - skóra nad nimi nie jest zmieniona. Mogą towarzyszyć złamaniom czaszki (zwykle liniowym, bez wgnieceń), krwawieniom wewnątrzczaszkowym lub koagulopatii. Większość wchłania się do 3 m-ca, niektóre mogą ulec zwapnieniu. Krwawienia podokostnowe pojawiają się zwykle kilka godzin po porodzie (krwawienie podokostnowe jest powolnym procesem), a w czasie wchłaniania mogą sprawiać wrażenie defektu lub złamania kości ze względu na centralne zagłębienie i uniesienie brzegów. Nie wymagają specjalnego leczenia; wskazane podanie witaminy K, a w przypadkach hiperbilirubinemii fototerapia, punkcja lub nacinanie są przeciwwskazane ze względu na możliwość wprowadzenia infekcji. Duże krwiaki mogą powodować utratę krwi wymagającą przetoczenia krwi. Konieczna jest kontrola morfologii krwi.
    • Złamania kości czaszki - wywołane przez kleszcze, spojenie łonowe matki, promontorium matki, kolce kulszowe matki. Złamaniu ulega najczęściej kość czołowa lub ciemieniowa. Złamania te mogą być linijne lub z wgnieceniem
    • złamania linijne nie wymagają leczenia, złamania z wgnieceniem (tzw. złamania typu piłeczki pingpongowej) wymagają operacyjnego odgłobienia kości aby zapobiec urazowi kory mózgowej. Zazwyczaj występują razem z krwawieniem wewnątrzczaszkowym. Złamania kości potylicznej, będące powikłaniem porodu kleszczowego, zwykle powodują śmiertelne krwawienie z rozerwanych zatok żylnych.


    Czynniki predysponujące do złamania czaszki:

    • wcześniactwo
    • niedotlenienie
    • pierwotne zaburzenia krwotoczne
    • wrodzone zaburzenia naczyniowe


    Krwawienia wewnątrzczaszkowe:

    • podtwardówkowe (uszkodzenie żył mostkowych)
    • podpajęczynówkowe
    • dokomorowe
    • domózgowe

    Podtwardówkowe i podpajęczynówkowe są zwykle wywołane urazem mechanicznym, dokomorowe i domózgowe występują zazwyczaj u wcześniaków.

    Krwawienie dokomorowe (IVH):

    • zwykle dotyczą wcześniaków z niską wagą urodzeniową
    • częstość przypadków IVH wzrasta wraz ze spadkiem wagi urodzeniowej:
      60-70% dzieci z wagą 500-750 g
      10-20% dzieci z wagą 1000-1500 g
    • w czasie porodu nie musi być wyraźnego urazu


    Występowanie IVH:

    • 80-90% między 1 a 3 dniem życia
    • 50% w 1 dniu życia
    • 20%- 40% w ciągu pierwszego tygodnia życia
    • 10-15% opóźnione krwawienie po 1 tygodniu życia


    Objawy:
    • zaburzenia świadomości, senność,śpiączka
    • bladość lub sinica
    • wiotkość lub zwiększone napięcie mięśni
    • drżenia, drgawki
    • zaburzenia oddychania lub brak oddechu
    • zwrot gałek ocznych, nieruchomość, rozszerzone źrenice
    • opistotonus
    • wymioty
    • krzyk mózgowy
    • napięte ciemiączko
    • zaburzenia ssania
    • obniżenie lub brak odruchu Moro

    Rozpoznanie:
    • wywiad
    • objawy kliniczne
    • badania dodatkowe:
    • USG przezciemiączkowe
    • CT
    • MRI
    • punkcja lędźwiowa (różnicowanie między krwawieniem a zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych przy pogorszeniu stanu dziecka)


    Profilaktyka:
    • witamina K podana matce przed porodem
    • leczenie zaburzeń hemostazy u matki
    • nacięcie krocza w czasie porodu
    • poród kleszczowy prowadzony tylko przez doświadczonego położnika
    • cięcie cesarskie w razie stwierdzonej dysproporcji głowowo-miednicznej


    Leczenie:
    • anemia, wstrząs krwotoczny wymagają transfuzji krwi i osocza antyhemofilowego
    • drżenia i drgawki: leki p-drgawkowe
    • wyrównywanie zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej oraz jonowej
    • odstawienie karmienia doustnego na 72 godziny, płyny i.v.
    • witamina K 1 mg i.m.
    • antybiotyki (profilaktyka głównie zapalenia płuc)
    • zapewnienie dziecku spokoju, ogrzanie, tlenoterapia
    • duże krwiaki podtwardówkowe wymagają ewakuacji chirurgicznej


    Rokowanie:

    • niewielkie krwawienia ulegną samoistnemu wyleczeniu
    • masywne krwawienia z powodu rozerwania namiotu lub sierpu mózgu zwykle kończą się zgonem
    • krwawienie dokomorowe prowadzić może do rozwoju wodogłowia
    • krwawienia i towarzyszący im uraz tkanki mózgowej mogą prowadzić do
    • zaburzeń neurologicznych (padaczka pourazowa, trwałe neurologiczne objawy ,,ubytkowe”)
    • zaburzeń psychicznych (cerebrastenia pourazowa, charakteropatia pourazowa, zaburzenia nerwicowe, upośledzenie rozwoju umysłowego i/lub psychoruchowego)
    • zaburzeń hormonalnych (moczówka prosta)


    Urazy rdzenia kręgowego

    Przyczyny:

    • silna, długotrwała trakcja powodująca nadmierne rozciągnięcie kręgosłupa
    • boczny kierunek trakcji
    • zwykle uraz na wysokości C4 przy porodach główkowych lub C7-Th1 przy porodach pośladkowych


    Objawy:
    • brak odruchów
    • zaburzenia czucia
    • porażenia ruchowe
    • w ciężkich urazach depresja oddechowa, wstrząs, hypotermia lub zgon przed ujawnieniem się objawów neurologicznych
    • objawy obecne od urodzenia lub ujawniające się w ciągu pierwszych dni życia


    Rozpoznanie: MRI lub USG

    Leczenie:
    • wentylacja wspomagana
    • zabiegi pielęgnacyjne i rehabilitacyjne
    • zaopatrzenie pęcherza neurogennego i neurogennego kanału odbytu


    Urazy nerwów obwodowych:


    • porażenie splotu barkowego: typu Duchenne-Erb’a, typu Klumpke’go
    • porażenie nerwu przeponowego
    • porażenie nerwu twarzowego (porażenie Bell’a)


    Mechanizm porażenia splotu barkowego:

    • nadmierna trakcja szyi w porodzie pośladkowym lub w przypadku zaklinowania się barków
    • patomorfologia
    • naciągnięcie lub naderwanie korzeni nerwowych
    • oderwanie korzeni nerwowych

    Różnicowanie:

    • złamanie obojczyka
    • złamanie kości ramiennej

    Porażenie splotu barkowego typu Duchenne-Erb’a to najczęstszy typ urazu splotu barkowego. Spowodowane jest urazem korzeni nerwowych C5-C6. Porażona kończyna górna zwisa wzdłuż tułowia, zrotowana do wewnątrz ze zgiętym nadgarstkiem (policeman’s or waiter’s tip hand). Brak odruchu Moro z chorej kończyny, mięśnie przedramienia i dłoni nie są porażone (chwytanie dłonią jest dobrym objawem prognostycznym), mogą występować zaburzenie czucia.
    Porażenie typu Klumpke'go spowodowane jest urazem korzeni nerwowych C7-C8-Th1. Występuje rzadziej, porażeniu ulegają mięśnie dłoni, nadgarstka i zginaczy palców. Patognomoniczna jest obecność zespołu Hornera (miosis, ptosis, endophtalmus) po stronie urazu jako wyraz uszkodzenia nerwów sympatycznych wychodzących z korzeni Th1. Łagodne przypadki mogą być nierozpoznane bezpośrednio po porodzie.

    Rokowanie:
    • porażenie w przypadku obrzęku lub krwawienia do nerwów powinno ustąpić w ciągu 6 m-cy
    • oderwanie korzeni nerwowych powoduje trwałe porażenie
    • może dotyczyć górnej części ramienia lub częściej całej kończyny górnej
    • porażenie górnej części kończyny rokuje lepiej niż dolnej
    • porażenie mięśnia naramiennego może skutkować trwałym opadnięciem kończyny


    Leczenie:
    • częściowe unieruchomienie we właściwej pozycji oraz rehabilitacja mają zapobiec powstawaniu przykurczów
    • w porażeniu górnej części splotu ręka powinna być odwiedziona z zewnętrzną rotacją w barku i pełną supinacją przedramienia i lekkim wyprostowaniem nadgarstka
    • w porażeniu dolnej części splotu ręka powinna być ułożona w pozycji neutralnej
    • delikatna rehabilitacja powinna być włączona w 7-10 dobie życia
    • jeśli porażenie nie ustępuje po 3-6 miesiącach należy rozważyć wykonanie zabiegu operacyjnego (neroplastyka, neroliza, zespolenie koniec do końca, przeszczep nerwu) dającego nadzieję częściowej poprawy


    Porażenie nerwu przeponowego:
    • dotyczy korzeni nerwowych C3-C4-C5
    • zwykle występuję łącznie z porażeniem typu Duchenne-Erb’a; jest to tzw. zespół Kofferatha

    Objawy:

    Duszność i sinica w połączeniu z paradoksalnymi ruchami oddechowymi po chorej stronie. W obrazie RTG: uniesienie przepony po chorej stronie.

    Leczenie:

    Nie ma specyficznego leczenia, dziecko powinno być układane na chorej stronie z ewentualną tlenoterapią. W przypadku braku ustąpienia porażenia po 3-6 miesiącach należy rozważyć możliwość chirurgicznej plikacji przepony.

    Porażenie nerwu twarzowego (porażenie Bell'a)

    zwykle po porodach kleszczowych
    uraz może mieć miejsce w okolicy otworu kolcowego lub w przebiegu nerwu nad żuchwą
    obecne od razu lub po 1-2 dniach (ucisk wywołany narastającym krwiakiem i obrzękiem


    Objawy:
    • częściowe opadanie powieki
    • wygładzenie fałdu nosowo-wargowego
    • zbaczanie ust na chorą stronę (najlepiej widoczne w czasie płaczu dziecka)


    Rokowanie:

    • zależy od stopnia uszkodzenia nerwu
    • samoistna poprawa następuje w ciągu kilku tygodni
    • konieczna staranna pielęgnacja gałki ocznej
    • zabieg neurochirurgiczny w razie braku poprawy

    Urazy narządów jamy brzusznej:

    Pęknięcie wątroby:
    • gwałtowny wzrost ciśnienia śródbrzusznego najczęściej w czasie porodu pośladkowego
    • niewłaściwy masaż serca
    • pęknięcie podtorebkowe powoduje powstanie krwiaka podtorebkowego
    • duże krwiaki mogą powodować anemię
    • pęknięcie krwiaka może spowodować gwałtowne skrwawienie, wstrząs i zgon

    Pękniecie śledziony:
    • może być izolowane lub występowac razem z pęknięciem śledziony
    • objawy, powikłania i leczenie podobne jak w pęknięciu wątroby

    Krwawienie do nadnerczy:
    • po porodach kleszczowych, duże płody, cukrzyca u matki
    • 90% jednostronne, 75% po prawej stronie
    • objawy: wstrząs, sinica

    Złamania

    • złamania kręgosłupa szyjnego - śmiertelne jeśli są związane z przerwanie rdzenia powyżej C4 z powodu porażenia przepony
    • złamania kości długich - rzadko z przemieszczeniem, wyjątkowo dotyczą okolic nasadowych, najczęściej złamaniu ulega obojczyk, kość ramienna, kość udowa

    Złamanie obojczyka:
    • najczęstsze złamanie kości długiej u noworodka
    • najlepiej uwapniona kość u noworodka
    • dziecko zwykle nie rusza ręką po stronie złamania
    • palpacyjnie wyczuwalne zniekształcenie i trzeszczenie, czasami obecny krwiak
    • leczenie polega na unieruchomieniu kończyny
    • wyraźny zrost obecny jest już po tygodniu (może być pierwszym objawem złamania)
    • rokowanie dobre

    Urazy mięśni:
    • krwiak mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego:
    • nadmierne przygięcie głowy w czasie porodu
    • nieprawidłowe ułożenie głowy w okresie płodowym
    • wymaga delikatnej rehabilitacji
    • może prowadzić do przykurczu mięśnia i kręczu mięśniowego