• Stwardnienie rozsiane - cz.4

    LECZENIE

    Na obecnym etapie wiedzy na temat schorzenia i jego przyczyn stwardnienie rozsiane pozostaje chorobą nieuleczalną. Istnieje jednak wiele leków oraz metod rehabilitacji pozwalających zmniejszyć lub nawet zlikwidować niektóre dolegliwości. Leczenie ma na celu zahamowanie postępu choroby, zapobieganie występowaniu kolejnych rzutów oraz wyrównywanie tzw. objawów ubytkowych.
    W ostatnich latach wprowadzono wiele nowych leków, z którymi wiązano nadzieje na przełom w leczeniu SM, przeprowadzone na dużą skalę badania doprowadziły jednak do wyciągnięcia niekorzystnych wniosków. U wielu pacjentów zaobserwowano brak efektów terapii, częste nawroty po odstawieniu leków oraz liczne skutki uboczne.

    LEKI PRZECIWZAPALNE

    W czasie rzutów choroby pacjentom podaje się z reguły leki przeciwzapalne. W terapii stwardnienia rozsianego duże znaczenie odgrywa sztucznie wytworzony ACTH. Lek ten, o nazwie synacthen pobudza korę nadnerczy do wydzielania kortyzonu.
    Wykorzystuje się także syntetyczne pochodne kortyzonu: enkorton, enkortolon, deksametazon, metylprednizolon czy triamycynolol. Zarówno ACTH jak i kortykosteroidy wykazują silne działanie przeciwzapalne oraz hamujące w procesach autoimmunizacyjnych. Podaje się je domięśniowo, dożylnie lub dokanałowo w okresach rzutów choroby. Nie mają natomiast wpływu na tzw. naturalny przebieg choroby, wobec czego długotrwałe ich przyjmowanie nie znajduje uzasadnienia. Przy długotrwałym stosowaniu kortykosteroidów obserwuje się szereg objawów ubocznych: nadmierny apetyt, przyrost wagi, trądzik, obrzęki, bóle głowy, niepokój, zaburzenia snu.
    W hamowaniu procesów zapalnych wykorzystuje się również statyny, powstrzymujące migrację leukocytów do ośrodkowego układu nerwowego oraz obniżające ekspresję mediatorów zapalenia i cytokin zapalnych.

    LEKI IMMUNOSUPRESYJNE

    Leki te oddziaływają na układ immunologiczny. Podawanie ich ma na celu zapobieganie występowaniu kolejnych rzutów oraz zahamowanie lub spowolnienie przebiegu choroby. W odróżnieniu od kortykosteroidów terapia nimi jest długotrwała. Ich działanie polega na tłumieniu czynności układu odpornościowego, a tym samym zapobieganie niszczeniu osłonek mielinowych przez własne komórk.
    Na szczególną uwagę zasługuje tutaj interferon-beta, którego działanie polega na zmniejszaniu przepuszczalności bariery krew-mózg.
    Obecnie uważany jest on za złoty standard w leczeniu SM. Lek ten pozwala w znacznym stopniu wpływać na tzw. naturalny przebieg choroby. Wielkie znaczenie ma jednak podanie go we wczesnej fazie, gdy zmiany zapalno-demielinizacyjne w układzie nerwowym są jeszcze odwracalne.
    W dalszym etapie choroby, gdy nastąpi już zanik komórek nerwowych i ich aksonów leczenie nie przynosi rezultatów. Stąd też w wielu krajach interferon jest refundowany i podawany już po pierwszym rzucie choroby, jeszcze przed postawieniem ostatecznej diagnozy. Ze względu na bardzo wysokie koszty terapii, w Polsce procedura leczenia nim jest dopiero wdrażana i wciąż dotyczy tylko małej grupy pacjentów.
    Mimo wielkich nadziei pokładanych w terapii interferonem, prowadzone w Europie badania wskazują na brak zadowalającej poprawy wśród pacjentów. Po trzech latach podawania leku u 43% odnotowano spadek sprawności powyżej 1 punktu w skali niepełnosprawności Kreutzke’go.
    Niemniej jednak zaobserwowano znaczne wyhamowanie progresji atrofii mózgu oraz zmniejszenie ostrego odczynu zapalnego. Poważnym problemem w terapii Interferonem jest tworzenie przez organizm przeciwciał neutralizujących Nabs rozwijające się u ok. 30% pacjentów, dalsze 30% nie reaguje na terapię interferonową.
    Podejmowane są próby wyłonienia grup pacjentów pozytywnie reagujących na terapię. Pewnym przełomem stało się wyodrębnienie w surowicy krwi ekspresji czynnika TRAIL. U pacjentów pozytywnie reagujących na podanie interferonu zaobserwowano istotną indukcję czynnika TRAIL. Stąd wniosek, że monitorowanie poziomu czynnika TRAIL pozwoli na wczesne wyłonienie pacjentów, u których podanie interferonu przyniesie korzystny rezultat.
    W leczeniu stwardnienia rozsianego wykorzystuje się również lek o nazwie glatriamer (copaxone, copolymer-1). Zawiera on w swojej strukturze sekwencje zasadowego białka mieliny. Jego działanie polega na aktywowaniu komórek Th-2, odpowiedzialnych za supresję zmian zapalnych w mózgu oraz na wyciszaniu aktywności limfocytów T. Lek ten jest bezpieczny dla pacjentów, dobrze tolerowany, hamuje rozwój choroby i zmniejsza ryzyko rzutów.
    Badania prowadzone w Europie i USA wykazały, że codzienne podskórne podawanie 20 mg glatriameru zmniejszało częstotliwość nawrotów choroby o 30-76%, w stosunku do osób, którym podawano placebo. Z kolei prowadzone w Kanadzie badania udowodniły 34% skuteczność leku ocenianą jako stopień redukcji mózgowych ognisk zapalnych.
    W terapii ostrych rzutów choroby podaje się pacjentom dożylnie oczyszczone ludzkie immunoglobuliny, otrzymywane z surowicy dawców krwi. Terapia ta ma za zadanie hamowanie reaktywności limfocytów T, jednakże w wielu przypadkach nie przynosi zadowalających rezultatów. Zgodnie z najnowszymi wytycznymi nie jest zalecana jako leczenie pierwszego wyboru.
    Kolejnym środkiem, budzącym duże nadzieje jest lek o nazwie natalizumab. Jest on dobrze tolerowany przez pacjentów, wykazuje ponadto większą skuteczność w porównaniu z beta-interferonami i octanem glatriameru. Badania prowadzone na grupie pacjentów wykazały jego 50% skuteczność w redukowaniu liczby rzutów choroby, oraz zmniejszenie liczby nowych ognisk zapalnych o 90%.

    AUTOPRZESZCZEP

    Jedną z teorii powstawania SM jest pogląd mówiący o atoimmunologicznym podłożu choroby. Zgodnie z nim niszczenie osłonek mielinowych spowodowane jest przez własne limfocyty T. W niektórych ośrodkach medycznych dokonuje się autoprzeszczepów krwiotwórczych komórek pnia.
    Zabieg ten poprzedzony jest zastosowaniem wysokich dawek chemioterapii, co ma na celu kompletne usunięcie komórek immunologicznych. Wyniki uzyskane u pacjentów są niezwykle obiecujące. Po trzech latach od przeszczepu u 86% badanych zaobserwowano zatrzymanie progresji choroby, u 46% nie występowały żadne oznaki choroby.
    Terapia ta jest jednak wysoce obciążająca dla pacjenta, niesie ze sobą ryzyko licznych skutków ubocznych. Głównym zastrzeżeniem do jej stosowania jest niebezpieczeństwo śmierci pacjenta. W badanej próbie 85 chorych, u których wykonano autoprzeszczep 7 osób zmarło na skutek samej terapii.

    LECZENIE OBJAWOWE

    Postępowanie lecznicze w przebiegu stwardnienia rozsianego ma na celu również niwelowanie niekorzystnych następstw choroby, takich jak: spastyczność, zmęczenie, drżenie, zaburzenia seksualne i pęcherzowe, zaparcia stolca.
    W leczeniu spastyczności wykorzystuje się farmakoterapię, ćwiczenia czynne i bierne oraz fizykoterapię, szczególnie elektrostymulację, krioterapię oraz delikatne masaże.
    W przypadku przewlekłego zmęczenia doradza się pacjentom przeorganizowanie planu zajęć, zapewnienie odpowiedniej ilości snu w nocy, w miarę możliwości krótkiej drzemki w ciągu dnia.
    Bezwzględnie należy zrezygnować z palenia tytoniu, niekiedy pomocne okazują się leki np. amantadyna czy modafinil.
    Nie ma standardowej metody leczenia bólu w przebiegu stwardnienia rozsianego. Poza lekami ulgę przynosi akupunktura, akupresura, elektrostymulacja, ultradźwięki, ćwiczenia rozluźniające.
    Częstym objawem towarzyszącym SM są zaburzenia pęcherzowe, wśród nich nieotrzymanie moczu. Chorzy wstydzą się rozmawiać z lekarzem o tym problemie, lekarze natomiast niejednokrotnie mają małe doświadczenie w terapii tego typu dolegliwości. Powoduje to, że pacjenci żyją często w ciągłym stresie spowodowanym obawą przed niekontrolowanym oddawaniem moczu.
    Pomoc może przynieść podanie leków doustnych (vegantin, baklofen, skopolan) oraz trening mięśni zwieraczy. Równie dokuczliwe, prowadzące ponadto do częstych infekcji układu moczowego są problemy z opróżnianiem pęcherza. W takich sytuacjach zaleca się trening czynności pęcherza, leki doustne, zakwaszanie moczu przez spożywanie witaminy C oraz wypijanie dużych ilości płynów. W przypadku, gdy powyższe środki nie przynoszą rezultatów wskazane jest cewnikowanie.
    Leczenie zaparć polega na przestrzeganiu odpowiedniej diety, przyjmowaniu leków doustnych, stosowaniu gimnastyki leczniczej i masaży mięśni brzucha.

    OGÓLNE ZALECENIA ZDROWOTNE

    Badania wykazały, że duży wpływ na przebieg choroby ma odpowiedni tryb życia.
    Pacjentom chorym na stwardnienie rozsiane zaleca się:
    • odpowiednio zbilansowaną dietę, ograniczenie spożycia nasyconych kwasów tłuszczowych pochodzenia zwierzęcego na rzecz wielonienasyconych,
    • gimnastykę, codzienny ruch dostosowany do możliwości i stanu zdrowia,
    • unikanie nadmiernych i długotrwałych wysiłków fizycznych,
    • zapewnienie odpowiedniej ilości snu, w miarę możliwości krótki odpoczynek w ciągu dnia,
    • unikanie sytuacji stresowych i negatywnych emocji,
    • unikanie infekcji i przeziębień, narażania się na zbyt wysokie lub niskie temperatury,
    • zaprzestanie palenia papierosów.




    Bibliografia:



    Cendrowski W. „Stwardnienie rozsiane” – PZWL, Warszawa 1993
    Cendrowski W. „Stwardnienie rozsiane – poradnik dla chorych”, Wyd. Medyczne Sanmedia, Warszawa 1994
    Świątek M. „Stwardnienie rozsiane – poradnik dla chorych i ich rodzin”, Wyd.. Pelikan, Warszawa 1989
    Ball S. „Stwardnienie rozsiane- jest nas czterdzieści tysięcy” – Wyd. Medyk, Warszawa 2004
    Cendrowski W. „Choroby demielinizacyjne” PZWL, Warszawa 1986
    Cendrowski W. „Stwardnienie rozsiane – zarys etiopatogenezy, kliniki i leczenia” PZWL, Warszawa 1976
    Grażyna Michałowska-Wender „Wczesny okres stwardnienia rozsianego w świetle badań immunologicznych” AM w Poznaniu, Poznań 2000