• Postępowanie rehabilitacyjne u chorych po alloplastyce stawów biodrowych i kolanowych

    Po alloplastyce stawów biodrowych i kolanowych niezwykle ważną rolę odgrywa rehabilitacja. Powinna się ona rozpocząć jeszcze przed zabiegiem operacyjnym.

    Stosowane obecnie endoprotezy stawu biodrowego, w zależności od sposobu związania z podłożem kostnym można podzielić na cementowe, bezcementowe oraz hybrydowe, w których jeden element (najczęściej panewka) zakładany jest metodą bezcementową, natomiast druga składowa metodą cementową.

    Wybór endoprotezy w zależności od wieku pacjenta:

    Pacjenci młodsi – całkowita endoproteza bezcementowa albo system mieszany (tzn.całkowita endoproteza częściowo zacementowana) z panewką bezcementową, trzon zacementowany.
    Po operacji nie należy obciążać kończyny przez 6 tygodni.

    Pacjenci starsi – całkowita endoproteza cementowa, panewka i trzon zacementowane. Po operacji kończynę można obciążać od razu.

    Rehabilitacja pacjenta powinna się rozpocząć jeszcze przed zabiegiem operacyjnym. Takie postępowanie ma na celu:

    - Wzmocnienie mięśni działających w obrębie danego stawu
    - Rozluźnienie nadmiernie napiętych mięśni działających na dany staw (np. rozluźnienie mięśni stabilizujących miednicę przed endoprotezoplastyką stawu biodrowego)
    - Zwiększenie zakresu ruchu w chorym stawie i w stawie symetrycznym
    - Wzmocnienie mięśni posturalnych (zwłaszcza mięśni grzbietu i mięśni brzucha)
    - Naukę chodu w balkoniku i o kulach
    - Naukę wykonywania czynności dnia codziennego (wstawanie, siadanie, odwracanie na brzuch, chodzenie po schodach)

    Rehabilitacja po wszczepieniu cementowej endoprotezy biodrowej obejmuje:

    • Zapobieganie odleżynom, przykurczom, zakrzepom, zapaleniom płuc, oskrzeli (oklepywanie, wibracja okolicy klatki piersiowej)
    • Zapobieganie bólowi – ułożenie kończyny w rozwórkach wyłożonych gąbką/watą,w pozycji pośredniej
    • Zapewnienie optymalnej ruchomości – wspomagane zginanie, prostowanie, rotacja wewnętrzna, odwiedzenie w pozycji leżącej na plecach. Można ostrożnie rozciągać mięsień lędźwiowy w pozycji leżącej na plecach przez maksymalne zgięcie nieoperowanej strony przy wyprostowanej stronie upośledzonej. Ewentualnie stosuje się poprzeczne rozciąganie mięśni przywodzicieli
    • W późniejszym okresie w zależności od stanu ogólnego i miejscowego (miejsce zabiegu) pacjenta układanie i ćwiczenia na brzuchu (zginanie w stawie kolanowym, napinanie m.pośladkowego wielkiego)
    • Optymalna siła – trening, szczególnie mięśni pośladkowych. Statyczne i dynamiczne ćwiczenia w pozycji leżącej na plecach, później również na boku i – z podparciem – na brzuchu.
    • Optymalny chód – 2- lub 4- punktowy z częściowym obciążeniem, chodzenie po schodach
    • Optymalna postawa i ruchy – ćwiczenie chodzenie, zakładania i zdejmowania odzieży

    Szczególowy plan rehabilitacji:

    I doba
    - Terapia ułożeniowa
    - Ćwiczenia oddechowe
    - Ćwiczenia izometryczne, symetryczne mięśnia czworogłowego uda
    - Ćwiczenia wspomagane zgięcie w stawie biodrowym
    - Ćwiczenia oporowe zgięcia grzbietowego stopy
    III – IV doba
    - Ćwiczenia wspomagane zgięcia, oraz odwiedzenia w stawie biodrowym
    IV – V doba
    - Po usunięciu drenażu sadzanie pacjenta z łóżku z opuszczonymi nogami jako wstęp do pionizacji. Czynne zgięcie stawu kolanowego w siadzie, zgięcie w stawie skokowym, ćwiczenia kontralateralne
    V – VII doba
    - Pionizacja pacjenta
    - Kontrola długości kończyny
    - Umiarkowane obciążanie kończyny operowanej przy pomocy poręczy, balkonika (taczkowego potem 4-kółkowy)
    VII – VIII doba
    - Chodzenie o kulach łokciowych z umiarkowanym obciążeniem kończyny
    IX – XIV doba
    - Doskonalenie chodzenia o kulach ze stopniowym zwiększaniem obciążenia operowanej kończyny, wydłużenia dystansu,po różnych powierzchniach i schodach
    - Ćwiczenia czynne w odciążeniu np.UGUL
    - Ćwiczenia samowspomagane, izometryczne, czynne, ipsilateralne, kontralateralne

    UWAGA!
    Po zabiegu należy skontrolować unerwienie mięśnia czworogłowego uda (nerw udowy).

    Znaczny skrót kończyny może oznaczać zwichnięcie. Mechanizm zwichnięcia: przywiedzenie + rotacja zewnętrzna.

    Rehabilitacja po wszczepieniu bezcementowej (hybrydowej) protezy biodra:


    Faza I (ćwiczeniowa, 6 tygodni)
    - Zapobieganie odleżynom, przykurczom, zakrzepom i zapaleniom płuc/oskrzeli
    - Zapobieganie bólowi: ułożenie w rozwórkach wyłożonych gąbką/watą (uwaga na odleżyny mogące powstać w okolicy pięty) , w pozycji pośredniej, po około 1 tygodniu tylko na noc. Przez 6 tygodni pacjent nie może układać się na boku (z wyjątkiem ćwiczeń i przy odpowiednim odwiedzeniu), może natomiast leżeć na brzuchu
    - Optymalna ruchomość – wspomagane zginanie, prostowanie, rotacja wewnętrzna, odwodzenie w pozycji leżącej na plecach. Można ostrożnie rozciągać mięsień lędźwiowy z pozycji leżącej na plecach przez maksymalne zgięcie nieoperowanej strony przy wyprostowanej stronie upośledzonej; ewentualnie poprzeczne rozciąganie mięśni przywodzicieli ( nie redresja!)
    - Optymalna siła – jak wyżej ale nie należy podnosić nogi wyprostowanej leżąc na boku; mięśnie kończyn górnych należy wzmacniać jako przygotowanie do chodzenia o kulach (ćwiczenia ogólnousprawniające) wykorzystując PNF; (stymulacja mięśni przy stawach przy zastosowaniu lekkich impulsów pociągania i ślizgania – pacjent powinien przeciwdziałać tym ruchom poprzez izometryczne napinanie mięśni)
    - Optymalny chód – 3 – punktowy bez obciążenia przy skorygowanej pozycji rotacyjnej biodra
    - Optymalna postawa ciała i ruchy – ćwiczenie chodzenia, zakładania i zdejmowania odzieży
    - Optymalny ciężar ciała – przy redukcji ciężaru ciała można ewentualnie stosować trening siłowy i wytrzymałościowy

    Faza II (obciążeniowa)

    Fizjoterapia jak przy cementowej endoprotezie biodra

    Szczegółowy plan rehabilitacji:


    I doba
    - Terapia ułożeniowa
    - Ćwiczenia izometryczne m. czworogłowego uda
    II – X doba
    - Ćwiczenia czynne stawu skokowego i palców
    - Ćwiczenia czynne i czynne wspomagane stawu kolanowego i biodrowego
    - Siadanie w łóżku
    - Ćwiczenia oddechowe
    X doba
    - Początek pionizacji
    - Nauka chodzenia bez obciążania operowanej kończyny
    - Nauka chodzenia początkowo o balkoniku, potem o kulach łokciowych
    - Zwiększanie zakresu ruchu i wzmacnianie mięśni operowanego stawu biodrowego
    - Ćwiczenia czynne wspomagane stawu biodrowego operowanego prowadzone na podwieszkach w systemie bloczkowym w UGUL
    Koniec 3 tygodnia
    - Chodzenie z asekuracją kul łokciowych bez obciążania operowanej kończyny
    - Pełne obciążanie kończyny po 8 tygodniach (?)
    Po 8 tygodniach
    - Chodzenie z asekuracją jednej kuli łokciowej
    Po 3 miesiącach rehabilitacji chory może odstawić kule łokciowe

    Program usprawniania po protezoplastyce stosowany w Szpitalu im. Dzieciątka Jezus
    w Warszawie


    Po zabiegu :
    - Odwiedzenie (klin odwodzący)
    - Stopa w pozycji pośredniej
    - Przeciwdziałanie przeprostowi kolana
    I doba
    - Ćwiczenia stóp, ćwiczenia bierne biodra, ćwiczenia oddechowe
    II doba
    - Ćwiczenia izometryczne mięśnia czworogłowego, napinanie pośladków, pionizacja – kończyna lekko odwiedziona, podparcie pod stopę
    > IV doby
    - Nauka chodzenia (balkonik następnie kule łokciowe)

    Program usprawniania po protezoplastyce wg. Katedry Kinezyterapii AM w Bydgoszczy

    I etap – przedoperacyjny
    - Wstępna ocena możliwości ruchowych
    - Ocena zakresu ruchów
    - Wywiad co do chorób towarzyszących
    II etap - pooperacyjny wczesny ( do 4 doby)
    - Ćwiczenia oddechowe
    - Ćwiczenia izometryczne kończyn górnych
    - Ćwiczenia czynne stóp
    - Ćwiczenia izometryczne mięśnia czworogłowego uda, pośladków
    - Bierne lub wspomagane zgięcie stawu kolanowego
    - Siadanie w łóżku
    pooperacyjny późny ( 5-10 doba)
    - Ćwiczenia jak wyżej +
    - Odwodzenie kończyn dolnych na podwieszkach
    - Stanie przy balkoniku bez obciążania operowanej strony
    III etap (11-21 doba)
    - Zwiększanie liczby powtórzeń wykonywanych dotąd ćwiczeń
    - Nauka chodzenia o kulach
    - Nauka chodzenia po schodach

    UWAGA!
    Po dodatkowej operacji plastycznej stropu panewki przy zastosowaniu istoty gąbczastej kości może być potrzebne dłuższe odciążenie. W fazie I zginanie ograniczyć należy do 90 ˚

    Wymiana pełnej endoprotezy stawu biodrowego (endoproteza biodrowa bez cementu / hybrydowa):

    Po operacji przez około 5 dni pacjent wypoczywa w łóżku. Obciążenie pooperacyjne zależy od techniki operacji
    Faza I
    - Zapobieganie odleżynom, przykurczom, zakrzepom, zapaleniom płuc/oskrzeli
    - Zapobieganie bólowi – ułożenie w rozwórkach wyłożonych gąbką/watą, w pozycji pośredniej
    - Optymalna ruchomość – wspomagane zginanie, prostowanie, rotacja wewnętrzna, odwodzenie w pozycji leżącej na plecach. Można ostrożnie rozciągać mięsień lędźwiowy przy maksymalnym zgięciu nieoperowanej strony przy wyprostowanej stronie upośledzonej; ewentualnie – rozciąganie mięśni przywodzicieli
    - Optymalna siła – tak jak przy pełnej endoprotezie bez cementu; Niedozwolony jest natomiast aktywny ruch odwodzenia, możliwa jedynie ostrożna izometria w kierunku przywodzenia
    Faza II
    - Pacjent jest mobilizowany, jego ruchy są ograniczone, na ogół zdolny jest do obciążenia od 5 dnia. Fizjoterapia jak w fazie I, dodatkowo:
    * optymalny chód – obciążony chód 3 – punktowy (ewentualnie tylko z częściowym obciążeniem)
    Faza III
    - Dowolne ruchy, stabilne obciążenia; fizjoterapia jak wyżej, dodatkowo :
    * optymalna ruchomość – dozwolone ruchy we wszystkich kierunkach, aktywne techniki, instrukcje fizjoterapeuty dotyczące automobilizacji w pozycji siedzącej
    * optymalna siła – zwiększenie treningu mięśni lędźwiowych i prostowników stawu biodrowego

    Plastyka stropu panewki:

    Przy stosowaniu pełnej endoprotezy stawu biodrowego i istniejącej dysplazji panewki możliwe jest wycięcie klina z usuniętej głowy biodra i przykręcenie go celem poprawy czynności panewki. Po operacji przez 12 tygodni nie należy stosować obciążenia.

    Fizjoterapia po plastyce stropu panewki:

    • W połączeniu z wymianą stawu jak przy pełnej endoprotezie, zginanie nie powinno przekraczać 90˚
    • Po przemieszczeniu krętarza przy pełnej endoprotezie nie należy wykonywać aktywnego odwodzenia przez 6 tygodni; dozwolone są izometryczne ćwiczenia napinania małych mięśni pośladkowych

    Czas używania przez pacjenta kul łokciowych:
    2 kule
    • endoproteza cementowa – 1,5 miesiąca
    • endoproteza bezcementowa – 3 miesiące
    1 kula
    • endoproteza cementowa – 3 miesiące
    • endoproteza bezcementowa – 6 miesięcy

    Zestaw ćwiczeń dla pacjenta do wykonywania w domu:

    Ćwiczenia napinania pośladków (7-10 napięć w trzech seriach, 7 * dziennie)
    Ćwiczenia zginania nogi w stawie biodrowym (leżenie na plecach, nogi wyprostowane, chorą nogę zginamy w stawie biodrowym i kolanowym ciągnąc po podłożu)
    Ćwiczenia zginania i prostowania w stawie kolanowym w siadzie na łóżku (10-15 ruchów w trzech seriach 3 * dziennie)
    Zginanie w stawie kolanowym w leżeniu przodem (na brzuchu) – (10-15 ruchów w trzech seriach 3 * dziennie)
    Ćwiczenia w leżeniu tyłem (na plecach) – odwodzenie operowanej kończyny ciągnąc pietę po podłożu – przywodzenie tylko do linii pośrodkowej (15-20 powtórzeń w trzech seriach 3 * dziennie)
    Ćwiczenia odwodzenia operowanej kończyny w pozycji stojącej ( pacjent staje nogą zdrową przy krześle, podtrzymując się go podnosi nogę operowaną w bok 10-15 razy w trzech seriach 3 * dziennie
    Ćwiczenia zginania kończyny w stawie biodrowym w pozycji stojącej (pozycja jak poprzednio); pacjent zgina jednocześnie staw biodrowy i kolanowy (10-15 powtórzeń w trzech seriach 3 * dziennie)
    Wykonywanie przykładowych czynności dnia codziennego po protezoplastyce stawu biodrowego

    Siadanie:
    Podczas siadania nogę operowaną należy wysunąć do przodu z wyprostowanym kolanem
    Siadając ciężar ciała należy utrzymać na nodze zdrowej i rękach

    Odwracanie się na brzuch:
    Należy odwrócić się przez zdrowy bok z wałkiem między nogami, ewentualnie druga osoba może przytrzymać nogę operowaną w odwiedzeniu
    Kończyny podczas odwracania nie mogą złączyć się; podczas leżenia kończyna operowana „patrzy do góry”.

    Wchodzenie po schodach:
    Nogę zdrową należy postawić na stopień wyżej, przenosząc jednocześnie ciężar ciała na nią, następnie dostawić nogę operowaną i kule na ten stopień.

    Schodzenie po schodach:
    Kule należy postawić stopień niżej i dostawić nogę chorą; ciężar ciała przenieść na kule i dostawić nogę zdrową.

    Po protezoplastyce NIE WOLNO:

    - Krzyżować nóg
    - Zakładać operowanej nogi na zdrową
    - Klękać
    - Jeździć na rowerze

    Staw kolanowy po kręgosłupie i stawie biodrowym jest najczęstszym miejscem występowania choroby zwyrodnieniowej. Schorzenie to jest procesem patologicznym dotykającym najistotniejszych struktur stawu kolanowego (chrząstka i powierzchnie stawowe, kości, torebka stawowa-błona maziowa, łąkotki) i jest to najczęstsza postać zapalenia stawu.

    Alloplastyka stawu kolanowego - rehabilitacja

    Faza I (ćwiczeniowa)
    • Zapobieganie powstawaniu odleżynom, przykurczom, zakrzepom, zapaleniom płuc/oskrzeli
    • Zapobieganie bólowi – ułożenie w aktualnej pozycji spoczynkowej; ewentualnie stosowanie lodu (maksymalnie 2-3 minuty); przytłumienie układu współczulnego przez ruchy na obszarze piersiowo-lędźwiowym; przy stosowaniu lodu omijać rzepkę
    • Zachowanie najlepszej z możliwych ruchomości – szyna mechaniczna, bezbolesna mobilizacja- głównie prostowników –przez: pocieranie
    i rozciąganie poprzeczne; ćwiczenia z asystą fizjoterapeuty; czynna, ostrożna mobilizacja rzepki (nauczyć pacjenta!)
    • Zapobieganie obrzękom w stawie: ruchy w bezbolesnym zakresie, drenaż limfatyczny, izometryczne ćwiczenia mięśnia czworogłowego
    • Zachowanie możliwie najlepszej siły – izometryczne ćwiczenia napinające; celowy trening dla zachowania siły zdrowej strony; elektrostymulacja
    • Opanowanie możliwie poprawnego chodu – chód 3-punktowy z niepełnym obciążeniem operowanej kończyny lub bez obciążania.

    Faza II (częściowe obciążenie)
    • Jak w fazie I; dodatkowo ćwiczenia z przyrządem do treningu ud
    (z obciążeniem) lub w pozycji stojącej w wyciągu rolkowym
    W FAZIE I i II NIE WOLNO WYKONYWAĆ ROTACJI STAWU KOLANOWEGO !!!

    Faza III (obciążeniowa)
    • Odzyskanie optymalnej siły: celowy trening siłowy i wytrzymałościowy (korzystne są fizjologiczne pozycje wyjściowe z kontaktem stóp z podłogą; niekorzystne natomiast jest prostowanie kolana w pozycji siedzącej
    • Swobodna ruchomość: należy wykorzystać wszystkie dostępne techniki, w tym terapię manualną
    • Funkcjonalny chód – należy odzwyczaić pacjenta od korzystania z pomocy do chodzenia ewentualnie prowokować reaktywne przejęcie ciężaru. Pacjent powinien osobiście korygować chód pod nadzorem fizjoterapeuty, chodzić po różnym podłożu; można wykorzystać naukę chodzenia według PNF
    *** część szczegółowa
    • II – III doba
    - pionizacja
    • Następnie do ok. 12 tygodnia częściowe obciążanie (ustalić z lekarzem operującym pacjenta)
    • Po ok. 6 miesiącach od zabiegu – klękanie, kucanie (uzależnione od stanu pacjenta), poprzedzone wcześniejszymi ćwiczeniami np. przy drabinkach

    Po plastyce kolana typu kłykciowego należy unikać zginania powyżej kąta 100˚ ponieważ wyzwalane siły mogą doprowadzić do podwichnięcia stawu.
    Proteza Insalla-Bursteina-Linka oraz przyśrodkowa proteza saneczkowa mogą być na ogół od razu obciążane i wszystkie zabiegi fazy III mogą być stosowane od razu po zabiegu.
    Każdy przypadek protezoplastyki wymaga indywidualnego podejścia, oceny stopnia sprawności przed zabiegiem, oceny stanu kości i aparatu mięśniowego. Konieczny jest dokładny wywiad odnośnie schorzeń towarzyszących i ewentualnych problemów podczas zabiegu z nimi związanych oraz wybór typu i sposobu osadzenia implantu
    a także rodzaju przeprowadzanego zabiegu.
    Podczas procesu usprawniania niezbędna jest natomiast ścisła współpraca rehabilitanta z ortopedą.