• Złamanie kręgosłupa - najczęstsze powikłanie osteoporozy

    dr n. med. Piotr Tederko
    ortopeda, traumatolog, specjalista rehabilitacji medycznej
    Klinika Rehabilitacji Akademii Medycznej w Warszawie; Centrum Rehabilitacji STOCER w Konstancinie; Klinika PROMED w Warszawie

    Ryzyko złamań w przebiegu osteoporozy wzrasta w wyniku zmniejszenia stopnia mineralizacji tkanki kostnej i zaburzeń mikroarchitektury kości. Złamanie może nastąpić w wyniku działania niewielkich przeciążeń, np. w trakcie banalnego upadku.

    Za typowe złamania wikłające osteoporozę uważa się uszkodzenia kości w obrębie dalszych nasad przedramienia, bliższej części uda i złamania trzonów kręgowych.


    Czynniki ryzyka wystąpienia złamania w przebiegu osteoporozy:

    * wiek powyżej 65. roku życia
    * przebyte złamanie przed 50. rokiem życia
    * dodatni wywiad rodzinny - złamanie bliższej nasady kości udowej u matki
    * ciężar ciała poniżej 50 kg
    * uzależnienie od nikotyny
    * niska masa kostna (wynik badania densytometrycznego poniżej –1,0 SD)
    * niedobory wapnia i witaminy D3
    * niewystarczająca aktywność fizyczna
    * częste upadki


    Złamanie bliższej nasady kości udowej jest u osoby starszej stanem zagrożenia życia. Związane z urazem i z jego leczeniem, unieruchomienie zmniejsza rezerwy wydolnościowe układu krążenia i oddechowego, podnosi ryzyko zapaleń płuc, zakrzepicy żył głębokich, powikłań zatorowych, infekcji dróg moczowych, odleżyn. Szacuje się, że w Europie około 650 tysięcy osób rocznie doznaje złamania bliższej nasady kości udowej. Z tej liczby, 10-20% umiera z powodu powikłań w okresie jednego roku od urazu, zaś 30% wymaga pobytu w instytucjach opieki nad przewlekle chorymi.

    Złamania dalszych nasad kości przedramienia są najczęstszymi uszkodzeniami układu kostnego stwierdzanymi u kobiet w wieku pomenopauzalnym. Typową przyczyną jest upadek na wyciągniętą rękę. Złamanie to staje się udziałem najmłodszej grupy kobiet po menopauzie, przy czym szczyt zachorowalności przypada na szóstą dekadę życia. Dane epidemiologiczne wskazują, że co piąta kobieta w wieku pomenopauzalnym doznaje złamania dalszej nasady kości przedramienia.

    Najczęstszym złamaniem osteoporotycznym jest złamanie kompresyjne trzonu kręgowego. Zdaniem doktora P.J. Meuniera ze Szpitala Eduarda Herriota w Lyonie, częstość złamań kręgosłupa w przebiegu osteoporozy wzrasta z wiekiem. Wśród kobiet w wieku 50-54 lata wynosi ona 5/1000 w skali rocznej, podczas gdy u kobiet powyżej 85 roku życia - aż 296/1000. Jedynie u 50% pacjentów wystąpienie złamania da się powiązać z upadkiem, dźwignięciem ciężkiego przedmiotu lub innym urazem. U pozostałych, u których stwierdza się przebyte kompresyjne złamania trzonów kręgowych (nierzadko mnogie), nie było ewidentnego urazu. Doktor Philip Ross - epidemiolog z Centrum Osteoporozy w Honolulu podaje, że zaledwie co trzecia osoba ze złamaniem kręgosłupa w przebiegu osteoporozy jest konsultowana przez lekarza, a co dwunasta - hospitalizowana.

    Złamanie kompresyjne trzonu kręgowego w przebiegu osteoporozy objawia się najczęściej miejscowym bólem grzbietu nasilającym się przy ruchach ciała, a także przy dłuższym staniu lub siedzeniu. Ból może promieniować do boków. Złamania kompresyjne należą do złamań stabilnych, zaś ryzyko wystąpienia w ich przebiegu niedowładów i porażeń jest minimalne.

    Najważniejszym zadaniem w leczeniu ostrych dolegliwości po urazie jest walka z bólem. Polega ona na odpowiednim ułożeniu pacjenta i podaniu leków uśmierzających. Wprowadza się profilaktykę przeciwzakrzepową (czynne ćwiczenia stóp, heparyny drobnocząsteczkowe, pończochy przeciwżylakowe).

    Po opanowaniu ostrego bólu powinno rozpocząć się pionizację chorego w indywidualnie dopasowanej ortezie tułowia. W zależności od lokalizacji złamania, może to być gorset lub pas ortopedyczny. O wyborze sprzętu ortopedycznego decyduje lekarz.

    Orteza nie jest zaprojektowana dla wygody pacjenta, ponieważ jej rolą nie jest bierne odciążenie kręgosłupa. Przedmiot ortopedyczny ma zabezpieczać przed narastaniem i utrwalaniem deformacji - przede wszystkim dzięki utrzymywaniu wyprostu tułowia i odruchowej korekcji postawy poprzez unikanie nieprzyjemnego ucisku przez elementy ortezy. W trakcie korzystania z ortezy nie powinno się przyjmować pozycji siedzącej ani wykonywać zgięć tułowia. Gorset nie powinien być utrzymywany dłużej niż 12 tygodni, podczas których dochodzi zazwyczaj do konsolidacji złamania.

    Zbyt długie korzystanie z ortezy doprowadza do spadku siły mięśni
    i nasila procesy demineralizacji kostnej.


    Leczenie złamania w ostrym okresie powinno uwzględniać wczesne wprowadzenie izometrycznych ćwiczeń mięśnia prostego brzucha, mięśni prostowników grzbietu odcinka piersiowego i mięśni pośladkowych. Szczególnie intensywne powinny one być w okresie odstawiania ortezy. Błędem wydaje się zakończenie leczenia złamania kręgosłupa na etapie odstawienia gorsetu czy pasa. Rutynowym postępowaniem powinno być rozpoczęcie kompleksowego leczenia osteoporozy, a w przypadkach, w których osteoporoza była wcześniej rozpoznana i leczona - weryfikacja dotychczasowego postępowania. Profesor Edward Czerwiński podaje za profesorem Pierre Delmasem z Lyonu (Światowy Kongres Osteoporozy w Toronto, 2006), że jedynie 7-15% pacjentów ze stwierdzonym złamaniem typowym dla osteoporozy kierowanych jest na diagnostykę i leczenie osteoporozy. W naszym kraju liczby te mogą być jeszcze mniej korzystne.

    Konsekwencje złamań kompresyjnych trzonów kręgowych

    Klinowata deformacja i obniżanie wysokości trzonu kręgowego powodują skrócenie długości kręgosłupa i pogłębienie jego krzywizn. Nadmiernej kifozie w odcinku piersiowym towarzyszy kompensacyjne pogłębienie lordozy szyjnej i lędźwiowej. Może również dochodzić do nadmiernego przodopochylenia miednicy i przykurczów zgięciowych w stawach biodrowych. Inną konsekwencją jest redukcja ruchomości klatki piersiowej, co przyczynia się do spadku wydolności oddechowej i upośledza tolerancję wysiłku.

    Zbliżenie klatki piersiowej do miednicy powoduje osłabienie mięśnia prostego brzucha, mięśni skośnych i w rezultacie - wysunięcie brzucha ku przodowi. Wzrost ciśnienia w jamie brzusznej i klatce piersiowej to przyczyny upośledzenia wydolności krążenia i zaburzeń trawiennych.

    Nasilenie doznań bólowych w okresie odległym od urazu koreluje ze stopniem deformacji kręgosłupa. Przyczynami przewlekłych bólów w okresie przewlekłym są:
    - zaburzenie biomechaniki ciała na skutek kifotycznego zniekształcenie kręgosłupa: przeciążenia prostownika grzbietu w okolicy pogłębionej kifozy, rozciąganie więzadeł tylnej części kręgosłupa, nadmierne siły ściskające na przedniej powierzchni kręgosłupa;
    - ograniczenie ruchomości stawów obręczy barkowej, bioder;
    - nasilenie zaburzeń krążenia i oddychania oraz współistniejące zaburzenia funkcjonowania narządów wewnętrznych;
    - zmienione postrzeganie bólu; dolegliwości bólowe mogą nasilać się w następstwie zaburzeń nastroju, depresji, frustracji związanej z pogarszającą się wydolnością funkcjonalną, braku możliwości sprostania dotychczas spełnianym zadaniom.

    Bóle, deformacja sylwetki, pogorszenie ruchomości w stawach, zmniejszona wydolność krążeniowa i oddechowa upośledzają możliwości lokomocyjne i w zakresie codziennych czynności, zwiększają ryzyko upadków i kolejnych złamań.

    Ograniczenie sprawności, depresja są przyczyną izolacji społecznej, osłabienia więzi rodzinnych, redukcji samooceny, zmniejszenia poczucia sensu życia.

    Rola ćwiczeń usprawniających po złamaniu kręgosłupa w przebiegu osteoporozy

    Celem leczenia ruchem we wczesnym okresie po złamaniu jest wzmocnienie mięśni odpowiedzialnych za prawidłową postawę ciała, zwiększenie ruchomości klatki piersiowej, zapobieganie pogłębianiu kifozy piersiowej i wytwarzanie nawyku przyjmowania prawidłowej postawy ciała. W okresie odzwyczajania chorego od gorsetu przydatny jest system ćwiczeń opracowany w 1982 roku w Mayo Clinic w stanie Rochester przez doktor Mehrsheed Sinaki. System ten składa się z prostych technicznie ćwiczeń wychodzących z pozycji siedzącej, leżenia przodem i tyłem, dostosowanych do wymogów osób z umiarkowaną wydolnością fizyczną.

    Działania zmierzające do korekcji postawy ciała powinny rozpocząć się do zwiększenia ruchomości w stawach. Deformacja ciała w przebiegu osteoporozy nie jest bowiem jedynie konsekwencją zniekształcenia trzonów kręgowych. Wtórnie dochodzi do przykurczów mięśniowych, a w szczególności:
    - prostowników grzbietu w odcinku szyjnym i lędźwiowym,
    - mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego,
    - mięśni piersiowych,
    - mięśnia dźwigacza łopatki,
    - mięśnia biodrowo-lędźwiowego,
    - mięśnia czworobocznego lędźwi,
    - mięśnia prostego uda,
    - mięśnia napinacza powięzi szerokiej,
    - mięśni kulszowo-goleniowych,
    - mięśnia trójgłowego łydki.

    W rozciąganiu przykurczonych mięśni mają znaczenie ćwiczenia mobilizacyjne wykonywane przez terapeutę, a potem samodzielnie przez pacjenta - po otrzymaniu odpowiedniego instruktażu. Następnym etapem jest wzmocnienie mięśni odpowiedzialnych za utrzymanie prawidłowej postawy ciała, z których najważniejsze to:
    - mięsień prosty brzucha,
    - mięśnie pośladkowe,
    - prostowniki grzbietu odcinka piersiowego,
    - część horyzontalna i wstępująca mięśnia czworobocznego,
    - mięśnie równoległoboczne,
    - głowa przyśrodkowa mięśnia czworogłowego,
    - mięsień piszczelowy przedni.

    Zaprzestanie wzmacniania tych grup mięśniowych będzie powodowało ich słabnięcie i nawrót nieprawidłowej postawy, dlatego podstawowe znaczenie dla odległego efektu terapii ma nabycie nawyku codziennych ćwiczeń korygujących wykonywanych samodzielnie w warunkach domowych.

    Dla poprawy wydolności oddechowej, stereotypu postawy i chodu istotne jest wzmacnianie mięśni prostowników grzbietu odcinka piersiowego. Utrzymanie wydolności tych mięśni stanowi ochronę przed pogłębianiem kifozy piersiowej, zmniejsza przeciążenia przedniej krawędzi trzonów kręgowych, a tym samym zmniejszone zostanie ryzyko powtórnego złamania, co zostało wykazane przez doktor Sinaki i doktor Keith Mikkelson z Mayo Clinic. Program terapii obejmujący jednie ćwiczenia zgięciowe przyczynia się do wzrostu liczby złamań.

    Leczenie operacyjne

    Złamanie kręgosłupa typowe dla osteoporozy jest uszkodzeniem stabilnym i wolnym od powikłań neurologicznych, co kwalifikuje je do leczenia zachowawczego. W ostatnich latach wdrożono techniki chirurgicznej korekcji kompresyjnego zniekształcenia trzonu kręgowego. Kifoplastyka jest zabiegiem wykonywanym z niewielkiego dostępu pod kontrolą radiologiczną w miejscowym znieczuleniu. Technika polega na podaniu pod ciśnieniem do wnętrza złamanego trzonu cementu akrylowego, który powoduje redukcję zniekształcenia i po zastygnięciu stanowi oparcie dla płytek granicznych. Odmianą techniki jest wertebroplastyka, podczas której dokonuje się redukcji zniekształcenia kręgu balonem rozdymanym wewnątrz trzonu i podaje cement do powstałej w ten sposób loży.

    Według profesora Edwarda Czerwińskiego, wskazaniem do opisanego powyżej zabiegu są bóle związane ze złamaniem kręgu, których nie można opanować tradycyjnymi środkami przeciwbólowymi. Zabiegów tego typu nie przeprowadza się w złamaniach świeżych. Najlepsze wyniki uzyskiwane są po kilkutygodniowym okresie trwania dolegliwości; skuteczność spada jednak, gdy dolegliwości bólowe trwają dłużej niż 6 miesięcy.

    Wśród powikłań opisuje się wyciek cementu poza trzon, stwarzający zagrożenie zwężenia kanału kręgowego. W odległym okresie od zabiegu obserwuje się wzrost ryzyka złamań trzonów sąsiadujących z okolicą poddaną wertebroplastyce.


    Artykuł pochodzi z serwisu www.forumzdrowia.pl